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私は、暴力団、暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ若しくは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下総称して「反社会的勢力」という。）ではないこと、又は反社会的勢力でなかったことを表明し保証いたします。